Accès au dossier médical

Accès au dossier médical

L’article L. 1111-7 de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades instaure la possibilité pour le patient d’accéder directement à son dossier médical.
Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé
(J.O. du 5 mars 2002) [sur le site Légifrance]

1. Qu’est-ce que le dossier médical ?

Le dossier médical comporte de nombreux documents, de natures différentes, qui vous sont communicables.
Les pièces essentielles du dossier sont notamment :

  • le document médical indiquant le ou les motifs d’hospitalisation
  • le compte rendu d’hospitalisation précisant le diagnostic de sortie et comprenant notamment :
    • les conclusions des principaux examens cliniques pratiqués ;
    • les comptes rendus des explorations para-cliniques et des examens complémentaires significatifs ;
    • les indications et précautions pour le suivi.
  • le ou les comptes rendus opératoires ou d’accouchement
  • les documents relatifs à l’anesthésie
  • les prescriptions thérapeutiques et les ordonnances, y compris celles de sortie « 
  • les pièces faisant mention des actes transfusionnels
  • la fiche de liaison des soins infirmiers
  •  selon le cas, les autres pièces significatives (clichés d’imagerie, etc.)

A la fin de votre séjour dans le service, un compte-rendu d’hospitalisation est établi. Il sera adressé au médecin que vous désignerez, avec les éléments utiles à votre suivi médical. Vous pourrez en demander un exemplaire (la communication est gratuite).

2. Comment obtenir vos documents médicaux ?

Une demande écrite doit être adressée soit au Bureau des Relations avec les Usagers à l’Hôpital Henri Mondor, ou directement au Chef de Service. Un formulaire est à compléter et à retourner qui précise votre choix de la communication à effectuer.

Demande de Dossier par le Patient

Demande de dossier Personne décédée

La demande de communication de votre dossier médical ne peut se faire qu’après votre sortie de l’hôpital.
Cette demande de communication des documents médicaux se fait :

  • Par envoi postal, à l’adresse que vous aurez mentionnée, en recommandé avec accusé de réception
  • Par consultation sur place, dans le service (sur rendez-vous)

Si vous le souhaitez, un médecin du service pourra répondre à vos questions. Des copies vous seront remises à votre demande. Les frais de copie et d’envoi donnent lieu à une facturation (tarif de référence de la copie : 0,18 euro l’unité).

Ces documents sont protégés par des règles de confidentialité

  • Ils peuvent comporter des informations nominatives sur d’autres personnes (par ex. des membres de votre entourage) qui ne vous sont pas communicables.
  • Ils ne peuvent pas être communiqués à des tiers.

Attention

  • La transmission des informations médicales rend souvent nécessaires des explications. Le médecin pourra souhaiter dans certains cas, en conformité avec ses obligations déontologiques, que leur communication s’effectue avec des précautions particulières. Ceci n’empêchera pas, en tout état de cause, la remise des documents.
  • Les ayants droit d’un patient décédé ne peuvent avoir communication des documents médicaux le concernant, que pour connaître les raisons du décès, défendre la mémoire du patient ou faire valoir leurs droits. Toutefois, le patient ne doit pas de son vivant, s’être opposé à cette communication.
  • Les dossiers sont conservés par l’hôpital pendant une durée minimale de 20 ans, suivant la réglementation en vigueur. Il ne peut vous être remis que des copies des documents.
  • La communication sera effectuée dans les 8 jours suivant votre demande pour les documents de moins de 5 ans. Ce délai ne peut excéder 2 mois pour les documents plus anciens.

Liste des pièces communicables :

Le dossier médical constitué pour chaque patient hospitalisé contient au moins les éléments suivants ainsi classés (articles R 1111-1 à R 1112-9 du Code de la santé publique)

a) les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l’établissement, lors de l’accueil au service des urgences ou au moment de l’admission et au cours du séjour hospitalier et notamment :

  • la lettre du médecin qui est à l’origine de la consultation ou de l’admission
  • les motifs d’hospitalisation
  • la recherche d’antécédents et de facteurs de risques
  • les conclusions de l’évaluation clinique initiale
  • le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l’entrée
  • la nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences
  • les informations relatives à la prise en charge en cours d’hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens para-cliniques, notamment d’imagerie
  • les informations sur la démarche médicale
  • le dossier d’anesthésie
  • le compte rendu opératoire, le cas échéant,
  • le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire
  • la mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche d’incident transfusionnel
  • les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires
  • la fiche résumée du dossier de soins infirmiers
  •  les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé
  • les correspondances échangées entre professionnels de santé

b) les informations formalisées établies à la fin du séjour, et notamment :

  • le compte rendu d’hospitalisation et la lettre rédigée à l’occasion de la sortie
  • la prescription de sortie et les doubles d’ordonnance de sortie
  • les modalités de sortie (domicile, autres structures)
  • la fiche de liaison infirmière